แบบการแจ้งเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคล
(Personal Data Breach Report Form)
ตามที่พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ.2562 กำหนดให้ผู้ควบคุมข้อมูลมีหน้าที่แจ้งเหตุการณ์ละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลแก่สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลโดยไม่ชักช้า ภายในเจ็ดสิบสองชั่วโมง นับแต่ทราบเหตุเท่าที่จะสามารถกระทำได้ เว้นแต่การละเมิดดังกล่าวไม่มีความเสี่ยงที่จะมีผลกระทบต่อสิทธิและเสรีภาพของบุคคล ดังนั้น เพื่อให้ทางเจ้าหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลสามารถดำเนินการตามบทบัญญัติดังกล่าว โปรดระบุและแจ้งรายละเอียดเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลเท่าที่ท่านสามารถระบุได้ เพื่อให้ทางโรงพยาบาลตรวจสอบและแจ้งผลต่อไป โดยท่านสามารถระบุรายละเอียดเหตุละเมิดข้อมูลส่วนบุคคลเท่าที่ท่านสามารถระบุได้ ตามแบบฟอร์มต่อไปนี้ และยื่นแบบร้องเรียนนี้ด้วยตนเอง หรือโดยการมอบอำนาจมาที่ โรงพยาบาลเดอะซีพลัส สมุทรปราการ หรือนำส่งโดยทางจดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (e-mail) : marketing@thecplus.co.th ทั้งนี้ภายในระยะเวลายี่สิบสี่ชั่วโมงนับแต่ทราบเหตุละเมิดดังกล่าว